文章来源:中国肺癌杂志;肺磨玻璃结节临床研究进展;作者:李镭 刘丹 朱盈盈李为民;单位:四川大学华西医院呼吸内科

随着计算机断层扫描(computed tomography, CT),尤其是高分辨薄层CT(high resolution CT,HRCT)的广泛使用,肺部结节的检出率逐年升高。磨玻璃结节(ground-glass nodules, GGNs)为其中的特殊类型,他的出现与肿瘤密切相关,同时常常提示病变处于早期阶段。因此,加强对GGNs的认识可有效地指导随访及治疗,有助于改善肺癌患者预后。

1概述

GGNs又被称为磨玻璃影(ground-glass opacities, GGOs)，指肺内局灶性、结节状、淡薄密度增高影，结节内部原有结构如血管、气道及小叶间隔仍可见。GGNs可分为两大类，其中不含实性成分的为单纯性GGNs(pure GGNs, pGGNs);伴有实性成分、掩盖部分肺纹理的为混合性GGNs(mixed GGNs, mGGNs)或部分实性GGNs(part-solid GGNs)。

GGNs 是一种非特异性病变， 其形成与含气腔内的局部浸润有关。当肺泡腔或腺泡内存在液体渗出、炎性浸润、出血或新生物时，局部组织密度增高，气体含量减少，即可出现GGNs。GGNs可为良性病变，如局灶性间质纤维化(focal interstitial fibrosis, FIF)、感染、出血、水肿等;可为腺癌浸润前病变，如原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)、非典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)等;也可为恶性病变，如微浸润性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma, MIA)、浸润性腺癌(invasive adenocarcinoma, IA)等。

2GGNs与肺癌相关性研究

既往多项研究关注GGNs在肺癌中所占比例，但由于纳入人群基线情况的差异，目前尚无一致结论。总体而言，与实性结节相比，GGNs与肺癌的关系更为密切。尤其是mGGNs的出现，常常高度提示肺腺癌。而就肺鳞癌而言，除少数个案报道提出GGNs最终被确诊为鳞癌外，其余研究均证实GGNs与肺鳞癌无直接相关性。

Henschke等回顾性纳入了233例低剂量CT发现的肺结节，44例(19%)为GGNs，其中15例诊断为肺癌，其恶性构成比为34.1%;而实性结节仅7%为肺癌。进一步研究发现，上述肺结节中pGGNs及mGGNs的恶性构成比分别为18%(5/28)、63%(10/16)，后者远高于前者(P<0.05)。

该结论在后续多项研究中被证实:Cho等对330例已接受手术治疗的GGNs患者进行研究发现，其恶性构成比为95.2%(314/330)，其中AIS占12.1%(n=38)，MIA占20.1%(n=63)，IA占67.8%(n=213);在Heo等的研究中，90%(45/50)GGNs被诊断为肺癌。

Yamaguchi等回顾性纳入了33例手术患者、共47例pGGNs进入研究，分析发现高达41例(87.2%)结节病理诊断为腺癌。此外，在Kim等的研究中49例pGGNs被纳入，随访1个月无变化;分析发现40例(81.6%)被诊断为肺癌，分别为细支气管肺泡癌(broncholoalveolar cell carcinoma, BAC)(n=36)、以BAC为主的腺癌(n=4)。

3.GGNs影像学特征与肺癌的相关性研究

GGNs的发现依赖于体检筛查。既往筛查手段主要为胸部X光，但由于GGNs密度较低，胸片上常常较难发现，易发生漏诊。近年来，随着胸部CT、特别是HRCT的广泛使用，对GGNs的诊断得到了大幅提升。

3.1 GGNs大小与肺癌

Cho等的研究发现，良性GGNs的直径(15.)mm明显小于恶性GGNs(20.)mm，较大直径是恶性病变的独立危险因素(OR=1.086; 95%CI: ; P=0.047)。Heo等的研究也得到了一致结论，良性与恶性GGNs的最大径分别为(11±3)mm、(19±9)mm(P<0.05)。

但在Fan等的研究中，对82例GGNs进行统计分析发现:良性GGNs的最大径(23.)mm与恶性GGNs(23.)mm无明显差异;Lee等纳入96例GGNs研究发现:最大径>10 mm的GGNs与最大径≤10 mm的GGNs恶性构成比相近(50% vs 51.2%)。

造成不同结论的原因可能为纳入人群存在差异:前两项研究纳入标准为手术切除的GGNs，对于术前明确诊断的GGNs予以排除，其恶性构成比分别为95.2%及90.0%;而后两项研究纳入标准为CT筛查发现的GGNs，确诊方式包括手术、活检及临床诊断，恶性构成比分别为74.3%、51.0%，明显低于前者。

3.2 实性成分的比例与肺癌

既往研究证实:mGGNs恶性程度较pGGNs高，但关于实性成分比例与恶性程度的关系，不同研究间存在差异。在Matsuguma等的研究中，根据实性成分比例，GGNs被分为了I度(0%)、II度(1%-25%)、III度(26%-50%)、IV度(51%-75%)、V度(76%-100%)，结果表明实性成分增多是淋巴结转移的独立危险因素(OR=4.87; 95%CI: )，实性成分比例越高，肺癌侵袭能力越强。Lee等纳入18例GGNs，采用类似分度标准，将GGNs分为1度(≤25%, n=6)、2度(26%-50%, n=4)、3度(51%-75%, n=5)、4度(>75%, n=3)，其恶性构成比(83%, 100%, 100%, 100%)无明显差别。

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