| 当前，随着人口老龄化的加速和脑血管疾病危险因素的高发，脑小血管病(CSVD)日益增多，已成为国内外学者的研究重点，在脑血管病中占据重要地位。现有证据表明，CSVD是导致大卒中、其他血管事件和痴呆的重要因素，近半数的血管性痴呆是由于小血管病(SVD)引起的。因此，如何有效防治CSVD及其并发症已成为国际热点话题。今年6月在北京国家会议中心隆重召开了中国卒中学会第三届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2017，在本届会议中的脑小血管病论坛上，来自首都医科大学附属北京天坛医院的王伊龙教授就CSVD临床研究进展进行了系统的梳理与总结。报告撷萃 王伊龙教授 脑小血管是指脑的小的穿支动脉和小动脉(直径40~200 μm)、毛细血管及小静脉，它们构成了脑组织血供的基本单位，对脑功能的维持起着重要作用。CSVD泛指上述小血管的各种病变所致的临床、影像学及病理表现的综合征。 CSVD是近年来倍受关注的临床研究领域，其研究的热点根据CSVD发生、发展的不同阶段体现在几个方面:①探索CSVD患者的人群患病情况、核心临床表型、病因及预警、近期预后及疾病负担;②在脑血管、脑结构、神经网络功能多层级改变的相关关系研究中实现突破整合标准化、定量化的临床表型分析方法，多组学生物信息分析方法、基于超声、分子影像和高分辨核磁的多种影像技术，探索CSVD的临床诊断标准;③建立CSVD多种临床表型的定量评价软、硬件系统;④依据统一标准和规范建立CSVD病例临床队列;⑤确定脑小血管病的预防和治疗关键靶点，并初步完成针对1~2个治疗靶点的治疗研究。 但目前为止，在CSVD的临床研究领域尚缺乏大型的随机对照试验(RCT)和设计良好的A级证据。现有的治疗靶点可以根据病理生理水平、影像学水平和临床水平进行区分，但大多数研究限于诊断条件，都仅仅围绕临床水平开展，少部分治疗针对影像学水平。且CSVD治疗结局评价参差不齐，有待规范。更多的评估应该集中于运动、血管性多维度的认知和精神障碍等进行，其中定量的评估手段应该被充分考虑。 脑小血管病的 二级预防 CSVD的临床表现多样，可简单分为两类:以卒中(深部小梗死、脑出血)为代表的急性神经功能缺损;以血管性认知损害、情感障碍(如血管性抑郁)、步态障碍及总体功能下降为代表的慢性进行性神经精神功能障碍。对于CSVD患者的卒中二级预防依据临床经验及多项针对所有非心源性脑梗死患者的大型RCT的亚组分析显示，目前仍需采取以降压、溶栓、抗栓和他汀类药物为主的干预措施，其中，降压治疗是最重要的措施，但后三项可能对动脉粥样硬化性卒中意义更大。 01 溶栓:腔隙性梗死的溶栓尚存争议 腔隙性梗死的溶栓尚存争议，需慎重。大多数早期的溶栓RCT没有基线白质高信号(WMH)和脑微出血(CMBs)的数据，因此对于这类患者，特别是有严重WMH和多发CMBs的患者有可能会增加出血风险而抵消获益。而目前，大多数基于临床分型的溶栓RCT中，基线腔隙性梗死人群中可能部分是大动脉粥样硬化分型，亚组分析结论并不准确。因此，期待未来基于高级影像技术分型的溶栓研究(如包括DWI、GRE、Flair甚至高分辨MR)，能够进一步证实溶栓在小血管病治疗中的作用。 02 抗栓:强化抗栓似乎无效、期待更加优化的方案 近期的皮质下小卒中的二级预防(SPS3)研究和CHANCE研究亚组分析提示氯吡格雷+阿司匹林的短期和长期治疗都不能获益、而且长期应用增加出血风险，但SPS3试验的多发腔隙性梗死不代表是单纯SVD。鉴于SVD患者出血风险增加，未来应该开展更加个体化的抗栓研究。其他抗栓药物如西洛他唑有可能因出血风险低而可能成为备选药物，但尚需进一步的研究。 03 他汀:SVD仍有效，但需要更多研究 他汀通过稳定斑块的作用，使缺血性卒中患者在二级预防中获益。但是理论上，对于没有动脉粥样硬化证据且出血风险更高的SVD而言，他汀作用有限。他汀似乎有降低WMH和腔隙性梗死的作用，但目前机制不清。基于SPACL研究的SVD亚组获益，有可能是由于分型缺乏影像，而混杂了大多数动脉粥样硬化患者而得出。未来SVD患者他汀治疗的目标值尚不得而知，仍需研究。
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