作者:艾池波，重庆市云阳县人民医院

脑出血(intracerebral hemorrhage)是神经内科常见的难治性疾病之一，具有高死亡率(1个月死亡率35%~52%)和高致残率(治疗6个月后仍有80%存活病人存在残疾)，规范诊疗可有效降低病人死亡率及致残率，改善预后。若脑出血病人合并凝血功能障碍、血小板功能不全，常伴发血肿扩大，严重影响预后。

有研究表明，30%的脑出血病人发生血肿扩大，其内在病理机制存在争议，由于对机制认识的缺乏，使临床治疗目标不明确，增加治疗难度。部分临床研究表明，强化血压治疗及重组因子Ⅶa(recombinant factor Ⅶa，rFⅦa)治疗在一定程度上限制了血肿扩大，给临床工作提供了治疗思路，同时由于血脑屏障破坏、脑脊液及蛋白渗出，脑出血后常继发脑水肿，严重时甚至导致脑疝、死亡。因此，对脑出血继发性水肿及血肿扩大进行规范处理及临床治疗十分重要，本研究就近年来相关临床治疗方法进行综述，以期为临床工作提供参考。

1.脑出血血肿扩大

1.1 病理机制

脑出血后血肿扩大指发病后最初24h内脑出血体积增加超过33%，进一步导致脑损伤及神经损伤，影像学CT血管造影(CTA)早期(动脉期)检出点征与血肿扩大风险增加相关，常表示较强出血。血肿扩大病理机制现存在争议，目前有多种解释。较早研究提出，血肿扩大源于单一血管破裂并持续出血，扩大病灶，累及周围脑组织，这一模型较简单，也较好地解释早期血管扩张，但目前无病理切片证实，同时这一模型不能解释脑出血后数小时血肿扩大的临床情况。另有学者提出"雪崩"模型，即邻近血管二次机械损伤导致血肿扩大，部分病理切片及出血量"双峰"形式均支持这一观点。

遗传学上，载脂蛋白E(ApoE)ε2等位基因与脑叶脑出血血肿扩大有关，其病理及临床表现支持"雪崩"模型，影像学CTA 早期(动脉期)检出点征间接说明多血管可能参与脑出血后血肿扩大这一过程。

1.2 临床治疗

血肿扩大严重影响脑出血病人预后，其中脑出血血肿体积每增加10%，死亡危险率上升5%，此外它能进一步损伤脑组织及神经系统，引起病人病情恶化。血肿扩大主要包括内科治疗及外科手术治疗，内科治疗主要包括降压及止血治疗，外科手术治疗主要包括微创手术等。血肿扩大的内科治疗中血压控制显得尤为重要。脑出血病人血压通常急剧升高，这种高血压反应通常与自主神经系统、肾素-血管紧张素系统及垂体-肾上腺素轴有关，单中心研究及系统性回顾分析均表明，脑出血病人血压水平过高或过低将增加死亡率及早期疾病恶化风险，预后更差。

理论分析，血压过高或过低将扩大血肿，进而加重脑水肿，使颅内压增高，部分研究支持这一观点。张钶等对180例幕上高血压脑出血病人临床研究表明，予以早期强化降压，能减少病人颅内血肿扩大，不增加血肿周围水肿体积。部分研究表明血压水平与血肿扩大无明显相关性。

临床试验评估脑出血病人强化能降压治疗效果，其中具有代表性的主要是INTERACT2研究及ATACH研究，结果表明脑出血病人强化降压治疗安全性可靠，可能有利于长期预后。目前美国心脏协会(AHA)和美国卒中协会(ASA)管理指南推荐:无强化降压禁忌证的脑出血病人收缩压150~220 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，强化降压使收缩压达到140 mmHg，认为是安全的(Ⅰ级推荐，A级证据)，且能有效改善长期功能(ⅡA级推荐，B级证据)，这与ATACH研究Ⅱ期试验结果一致。

脑出血早期应用止血药物治疗能减少血肿扩大，发病早期(4 h内)最常使用rFⅦa。一项对399例脑出血病人应用rFⅦa临床研究表明，尽管血栓栓塞性不良事件发生率略增加，脑内出血发病4 h内使用rFⅦa治疗可限制血肿生长，降低死亡率，并在第90天时改善血管功能。

TICH-2研究表明，氨甲环酸治疗超急性期颅内出血，能降低不良事件发生率、血肿扩大发生率及早期死亡率，但不能改善第90天病人神经功能缺损。TICH-2研究验证氨甲环酸治疗的安全性，并提示氨甲环酸治疗可改善颅内出血病人预后。

脑出血血肿扩大的外科手术治疗目前存在争议。STICH Ⅱ通过对601例不伴有脑室出血的自发性浅表脑出血病人研究，结果发现发病12 h内早期手术治疗未增加病人死亡率和残疾率，可能有微弱的临床生存优势，但试验未采用盲法，临床意义有待评估。部分系统性研究(如Prasad系统评价)表明72 h内行外科治疗可明显降低颅内出血病人死亡率和改善预后。与传统开颅术相比，微创手术可减少手术创伤和手术时间，仅需局部麻醉，国内外多项研究肯定微创手术治疗脑出血的有效性及安全性。