中国卒中学会脑小血管病专家联盟(执笔:王伊龙;学术委员会主席:王拥军)

作者单位:首都医科大学附属北京天坛医院神经内科

脑小血管病(cerebral small vessel disease, CSVD)是老年人群中最常见的脑血管疾病，也是一种全身性、全脑性的慢性重大疾病，为老龄化社会带来沉重的疾病负担。CSVD不仅可以引起急性症状，如腔隙性梗死、脑出血等，占症状性卒中的20%，同时也可隐匿起病，如痴呆、步态异常、尿潴留以及情绪障碍等，20%~40%的老年性痴呆与CSVD相关。然而，由于缺乏脑小血管结构与功能的可视化测量工具，CSVD真正的致病机制尚不明确，阻碍了对疾病的精确诊断和有效治疗。本规划旨在探讨目前CSVD发病机制和临床诊疗研究的局限性和重大挑战，并展望CSVD未来可能的优先发展的临床研究方向。

1、脑小血管病目前的诊断和分类

理论上，脑小血管病指的是小动脉、毛细血管和小静脉血管壁的病理改变，比如脂质玻璃样变和纤维素样坏死，其病因有多种，最常见的是老龄及血管危险因素相关的小动脉硬化。Pantoni根据病因将脑小血管病分为小动脉硬化性、散在及遗传性脑淀粉样血管病、其他遗传性小血管病、炎症及免疫介导的小血管病、静脉胶原性疾病以及其他病因如放疗后脑病等。然而，由于目前无法在活体中将血管的病理改变可视化，病理学诊断在临床使用受到一定限制。病理-影像学研究发现，这些脑小血管内的病理改变与脑实质的病变密切相关，在头颅影像学如CT和MRI上表现为脑白质病变、腔隙、腔隙性梗死灶等脑实质损伤的间接征象，这些损伤征象在临床诊断脑小血管病上有一定的实用价值。因此，目前，CSVD的诊断主要依赖于头颅影像学上脑损伤的间接征象的神经影像学血管变化报告标准(STandards for ReportIng Vascular changes on nEuroimaging，STRIVE)分型，分型建议了6个公认的CSVD影像学表现，包括脑白质高信号改变(MRI-FLAIR序列上表现为脑白质高信号)、新发的皮质下梗塞、腔隙、血管周围间隙、微出血以及脑萎缩，作为CSVD诊断的主要依据。

另外，值得一提的是，CSVD虽然有多种影像学及临床表现，但在急性脑血管病的分类标准中，“脑小血管病”特指急性小动脉闭塞引起的卒中，其相应的名称和意义在不同的分型中有略微的差别，如OCSP分型中的“腔隙综合征”、TOAST分型和CISS 分型中的“小动脉闭塞性卒中”，以及A-S-C-O分型中的“小血管病”。这些在临床上时常被笼统地称为“腔隙性梗死”，但这些分类标准对CSVD的诊断都有一定缺陷。“腔隙综合症”是一个纯粹基于临床综合征的诊断，其依据是牛津社区的一项流行病学研究结果，该研究总结出一系列的临床综合征，根据累及的血管并将这些综合归因划分为前后循环大血管梗死以及皮质下小血管梗死。需要注意的是，“腔隙性梗死”并不等同于小血管病引起的卒中，大血管源性栓塞导致的部分皮层梗死临床上也可以引起腔隙性综合征。而TOAST、CISS、ASCO3种分型则是综合临床症状及病史、头颅影像学显示的腔隙性梗死病灶皮质下直径<20mm的小梗死灶)，以及排除大血管病因、栓塞等其他病因后，最终诊断“小动脉闭塞”，因而是一个排他性的诊断。实际上，影像学所见的腔隙性梗死灶病因有多种，包括栓塞(动脉-动脉、心源性、反常栓子)、载体动脉粥样硬化、深穿支动脉粥样硬化以及深穿支及更小的血管自身管壁的病变如玻璃样变，只有最后者才是真正的CSVD。由于缺乏可视化小血管病病变的影像学技术，临床上并不能很好地区分这几种病因，尤其是大穿支动脉的动脉粥样硬化(微动脉粥瘤)与小动脉玻璃样变或其他小血管管壁的自身病变(图1)。

不同脑小血管病临床诊断条件，小血管病分类截然不同。OCSP:牛津社区卒中项目;TOAST:急性卒中治疗低分子肝素试验;CISS:中国缺血性卒中分 型;ASCO:动脉粥样硬化 -小血管疾病-心脏来源-其他原因分型;STRIVE:血管变化的神经影像学报告标准;ANS:自主神经系统。

图1 脑小血管病诊断的现状及挑战

2、脑小血管病诊断的局限与挑战

如前所述，CSVD的诊断存在诸多局限性和挑战。

首先，影像学的诊断仍以定性为主。尽管脑白质病变以及血管周围间隙等有相应的评分量表以及容积计算等方法评估严重程度，但是仍然缺乏真正针对小血管本身的定量的疾病负荷评价体系。