痔病是临床常见病、多发病我国民间素有“十人九痔”之说。其发病机理为脏腑本虚久坐久立负重远行或长期便秘或泻痢或临厕久蹲或饮食不节都可导致脏腑功能失调风燥湿热下迫瘀血阻于魄门瘀血浊气结滞不散筋脉横解而生痔。日久气虚下陷不能摄纳则痔核脱出。混合痔是内痔与外痔相互融合其发病率在痔病中占24.13％。该病病程长病情重易反复发作治疗的关键是既要去除痔核又要保护肛门的形态和功能因此混合痔术在痔疮手术中一直是难度较大的手术。目前混合痔治疗方法多种多样各种术式都有其自己的特点主要可概括为三类：开放式手术、闭合式手术、半开半闭式手术。

1开放式手术

1.1外剥内扎术即Milligan―Moran法该手术要点是在痔下端皮肤与粘膜交界处作尖端向外作“V”形切口并向上剥离再将相应点位内痔于基底部结扎。此法临床使用较多被称为混合痔手术金标准。瞿氏等认为外剥内扎术操作简单医疗费用低但手术创面愈合慢疼痛持续时间长可产生肛管狭窄、肛门失禁、肛瘘等严重并发症。王氏认为混合痔外剥内扎术虽是治疗混合痔的主要术式但术后疼痛、出血、创口愈合较慢以及组织损伤过大是个急待解决的问题。

1.2改良外剥内扎术为了保留更多肛管皮肤、齿线避免术后肛门狭窄、排便失禁等并发症很多医家对传统的外剥内扎术进行了改良。丁氏等采用分段齿线结扎术其关键是外痔分离和内痔结扎的顶点的连线均呈齿形连线从而使创面瘢痕挛缩不在同一平面上防止肛门狭窄。田氏认为改良外剥内扎术采用弧形缝合降低了肛门创口水肿及皮赘外痔的形成；保留齿线降低了对排便功能的影响；保留肛管肛周皮肤最大限度地保留肛管肛周皮肤而有效地避免了后遗症的发生；切除皮肤少对感觉功能影响程度较小；术后创面愈合快瘢痕形成少。张氏采用多区域外剥内扎术治疗曲张型混合痔及环状混合痔将曲张静脉丛完全切除并切除痔块多余的粘膜和皮肤以保持平滑的肛管及肛门达到治愈痔核和肛门整形的目的。彭氏认为采用改良式分段外剥内扎术治疗环状混合痔选择痔核较明显处进行切除切口与切El之间留有皮桥有利于肛门组织的修复使肛门排便功能正常。

2闭合式手术

2.1PPlH术PPH术是基于衬垫下移学说的代表术式通过吻合器在痔上方环形切除直肠下端粘膜和粘膜下组织使脱垂的内痔被向上悬吊和牵拉不再脱垂其治疗机制主要为：（1）切断了直肠上动脉通向痔的血供；（2）环切齿线上4―5cm处的直肠粘膜并用吻合器行环形吻合从而将痔上提。杨氏等认为PPH手术操作简单使以前复杂的痔疮环切术得以轻易实施。手术创伤及术中反应轻减轻了手术疼痛；手术出血少；使手术安全性提高；由于不切除肛垫故直肠精细控便能力不受影响。王氏认为PPH手术能确保将粘膜与粘膜的吻合置于肛门直肠环以上在不损伤肛垫的情况下将部分内痔及痔上粘膜、粘膜下组织环行切除吻合既阻断了痔的血流供应清除了痔疮复发的根源又将滑脱组织悬吊固定保留了肛垫能更好地保护肛门功能。宁氏等认为PPH患者术后疼痛轻创面愈快无须常规坐浴饮食无严格限制缩短了患者恢复正常工作的时间。高氏等认为PPH手术治疗混合痔疗效明显。其通过环形切除痔上粘膜及粘膜下层使肛垫上移治疗痔疮其痛苦小无创El及出血愈合快。张氏等认为PPH术主要适用重度痔的临床治疗其术后精细控便能力不受影响；无肛门部剧烈疼痛、肛门狭窄等并发症；手术时间、术后平均住院时间明显缩短术后恢快。

2.2痔切闭术

痔切闭术是在PPH术的基础上研发而来该术式着眼于痔体本身直接切除脱垂、下移的痔体同时又不完全切除肛垫组织有效地保护了肛门功能。柯氏等认为该术式通过手术切除所有病变严重的痔组织同时又尽可能地保留了病变不严重的肛垫不易引起术后并发症具有Milligan―Morgan法和PPH术的优点。张氏认为痔切闭术避开了疼痛区所以术后疼痛少；选择切口远离肛门肛门水肿发生的机会降低；伤口已作吻合处理术后出血的因素大大减少；术后疼痛较轻尿潴留发生的机会亦少。梁氏认为混合痔切闭术是一种理想的术式其手术时问、伤口愈合时问、恢复工作时间以及术后疼痛都优于其他方式手术。李氏认为切闭术是一种简单易行、安全系数高、费用低廉、痛苦轻、恢复快、近期疗效满意的新术式。

3半开半闭式手术

3.1断桥缝合术该术特点在于将内痔切除并间断缝合结扎痔上动脉尽量不破坏齿线暴露外痔切口。姜氏等认为该手术缩短了创面愈合时间创面不直接受到刺激术后疼痛减轻相应排尿障碍也得到减少。李氏等认为该术式的优点在于保留和重建皮肤粘膜桥有利于再生既可预防肛门严重狭窄及疼痛减少术后并发症和后遗症又可减少因复发而再次手术。熊氏等认为本术式的优点在于保留和重建的皮肤粘膜桥有利于再生并可预防肛门严重狭窄及疼痛减少了术后并发症。

3.2切闭加外痔切除术特点是在术中将外痔切除减少术后因外痔引起的异物感及并发症。向氏等认为切闭加外痔切除术减轻了术后肛门疼痛及手术对肛门排便的影响降低了肛缘水肿、异物感等发生率。邓氏等认为在完成内痔切闭后再作外痔切剥此时因肛管皮肤被上提处理外痔时变得较为容易术后未见肛管皮瓣弓形松弛不易形成皮赘。而内小外大的扇形创口较传统“V”字型创口的引流效果好肛管皮肤及齿线的损伤亦较小对创面的愈合有利。

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